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国务院发文推广三明医改,带您重温那些决定三明医改走向的关键时


11月15日,国务院深化医药卫生体制改革领导小组发布《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》(以下简称《通知》),《通知》再次肯定了近年来福建省和三明市的医药卫生体制改革实践,提出进一步推广福建省和三明市医改经验的重点任务,并明确了推广时间表。

《通知》提出的重点任务和时间表主要包括:

由党委和政府主要负责同志或一位主要负责同志担任医改领导小组组长,2019年12月底前,各省份要制定实施健康中国行动的具体落实措施。


2019年12月底前,各省份要全面执行国家组织药品集中采购和使用改革试点25种药品的采购和使用政策。2020年9月底前,综合医改试点省份要率先探索药品耗材集中采购改革,对未纳入国家组织集中采购和使用的药品开展带量、带预算采购,对高值医用耗材按类别探索集中采购。


2019年11月底前,各省份要完成对辖区内三级公立医院绩效考核工作。2020年,开展二级及以下公立医疗机构绩效考核。


2019年12月底前,各省份要制定出台省级重点监控合理用药药品目录(化药及生物制品)并公布,2020年12月底前全面建立重点药品监控机制。


2020年,各地要建立医疗服务价格动态调整机制并组织实施,2020—2022年,各地要每年进行调价评估,达到启动条件的要及时调整医疗服务价格,加大动态调整力度,与“三医”联动改革紧密衔接。


2020年2月底前,全面推进公立医院薪酬制度改革。……薪酬总量、医务人员薪酬不与药品、耗材、检查、化验等收入挂钩,严禁向科室和医务人员下达创收指标。


起源于2012年福建省三明市的一场地方性医改实践,如何一步步影响顶层设计?


答案在八点健闻王晨撰写的这篇长文《那些决定三明医改走向的关键时刻》中。





2014年2月8日下午,农历春节后上班第二天,全国多地大雪纷飞。国务院一个会议室内,一场讨论医改的会议正在进行。




汇报席上,三明医改的操盘手詹积富正襟危坐,这是他第一次到国务院汇报工作。



和他一起出席这场汇报会的还有9位来自全国各地的院长、专家,他们大多来自卫生系统:北京市积水潭医院院长田伟、华西医院院长石应康、浙江省卫计委副主任马伟杭、浙江省东阳人民医院院长应争先等,其中不乏在医改领域赫赫有名的人物。




按照顺序,詹积富被排在了倒数第三个发言。会议开始前,他就被告知,汇报时间控制在10分钟之内。而当话筒递到他面前时,时间已经比原定计划推迟了半个多小时。




汇报开始前,詹积富下意识地对了对自己的手表,打算在10分钟内结束。可没想到,领导对他的发言颇感兴趣,频频打断。几个回合的问答下来,詹积富成了拖堂最久的人。会议结束后,领导交代他回去向书记汇报,马上要到三明调研。



后来,他特意找到国务院办公厅的工作人员,为自己的延时道歉。末了,他问对方,为什么不敲自己的后背,提醒他早点结束。对方回答道,首长一直向你提问,我怎么敢啊。




据出席这场会议的人士回忆,在2个多小时的会谈中,10位代表皆提及了“降低药品和耗材虚高价格”的必要性。更有言辞激烈者认为,这将决定医改最终的成败。而做过多年药监局长的詹积富,恰恰在2012年就已开始以降药价为突破口启动了三明医改,他给大家分享了最有含金量的改革经验。




那时候的詹积富一定不会想到,正是这一次的拖堂汇报,为三明医改争取到了最为关键的一张支持票。几天后,国办通知三明,刘延东副总理将到三明调研医改工作。




又过了几天,2014年2月19日,刘延东到达三明,听取各方介绍后,她对三明医改采取的措施和取得的成效予以充分肯定。此后,刘延东在多次场合对三明医改经验予以肯定和推广。由此,詹积富和他操盘的三明医改走出至暗时刻,反转为全国标杆。




正如奥地利作家茨威格在《人类群星闪耀时》一书中所说,一个影响至为深远的决定系于唯一的一个日期,唯一的一个小时,常常还只系于一分钟。这样一些戏剧性的时刻,命运攸关的时刻,在个人的生活上,在历史的演进中,都是极为罕见的。




2014年2月的那一场拖堂汇报,就是詹积富的罕见时刻,也是三明医改置之死地而后生的幸运一刻。



刘延东的到访是国务院领导人第一次来三明,此后的若干年里,国家领导人、各部委领导多次调研三明医改。三明医改也由一个地级市自发的改革实践,成为可改变中国医改历史的“三明经验”。在顶层设计上的探索,被高层尽数采纳——国家医保局的成立,“腾笼换鸟”,4+7药品集采的推行,三医联动等,都对三明经验有所借鉴。




但没有一次,能比得上2014年2月那次来访意义深远。而这一次来访的促成,却因无数偶然性的碰撞产生。





最难熬的那段时间





2013年年底,距离詹积富的首次“中南海之行”还有3个月时间。这3个月,是詹积富自认最难熬的一段时期。据他的下属回忆,那时的他常常失眠,每天来上班,眼睛都是红的。

就在这个时候,在省里住院的三明市委书记邓本元心情沉重地告诉詹积富,有位省政府的领导说:何必得罪那么多厂长,何必得罪那么多院长,何必得罪那么多大牌专家,何必得罪那么多医药代表?要对三明医改进行审计和调查。在体制内多年的他们对这一政治暗语心知肚明,这是不想让三明医改继续下去了。

詹积富一时语塞,问邓本元,还继续吗?邓本元沉吟片刻,回答:“继续。这场改革不是做给上面看的,是为了解决老百姓看病难、看病贵的问题。”

毕业于上海交大的邓本元,比詹积富小两岁,和詹积富的脾气性格不同,他温和儒雅,处事稳重。2012年,正是邓本元将三明医改这一重任全权委托詹积富。


詹积富在药监系统工作十多年,他对药品从生产—流通—医院的各环节了如指掌,觉得老百姓看病那么贵,不做点事“良心上过不去”,他想尽最大努力解决“药价虚高”的问题。从2007年担任福建省药监局副局长开始,他曾多次向上打报告反映,希望改革药品招标采购制度。

2011年,组织安排詹积富回到三明担任副市长,分管农林水。当时三明市城镇职工医保基金年亏空2亿多元,经常拖欠医院医药费,市财政无能为力。邓本元想到了詹积富。有过多年财贸和药监工作经验的詹积富,无疑是他能找到的最合适的人选。

两人的谈话非常简短,单刀直入,直切主题。詹积富跟邓本元说:“医药行业很特殊,水很深,是要去斗争的。要我分管可以,必须满足几个条件:一、不要让我管农业农村,我集中精力抓医改;二,医疗、医保、医药、人社和卫生等跟医改有关的部门,都要由我一个人来分管;三,医改是一场没有硝烟的战争,所有医改的事由我詹积富一个人来承担;四,如果决策错了,责任我来承担,并及时纠正。如果有成效,那是市委市政府的正确领导。”


邓本元没有一丝犹豫,答应了詹积富提的要求,最终,连财政里关于医保基金的这部分都由詹积富分管,改变了“九龙治水”的局面。

此后,邓本元践守承诺,坚定支持、鼓励詹积富去改革。当三明医改遇到困境时,他在病床上的那句话,充分证明了他坚定改革的政治决心。

时至今日,回忆起2018年因病去世的邓本元,詹积富充满怀念:“正是由于他和市长杜源生的敢于充分授权,敢于担当,改变了多头分管、九龙治水的局面,三明医改才得以进行。他和市长是医改真正的决策者,我只是一个施工队长。”





改革从反腐开始




2013年底到2014年初的这段时间,三明医改团队也面临严重的“内忧”——破釜沉舟的改革,遭到了一些医疗机构和医生的反对。

早在2012年2月26日詹积富召开的第一次医改动员会上,三明市发改委、卫生局、人社局、财政局等16位代表出席,詹积富提出了三明医改顶层设计的“三回归”原则——公立机构回归到公益性质,医生回归到看病角色,药品回归到治病功能。

整个会场鸦雀无声,只有詹积富一个人的大嗓门回荡在会议室里。“当时只有他一个人懂得医改是怎么回事,我们都听不懂。”来自三明市卫生局的周显葆回忆。但大家都不敢反驳,也不敢发表意见。

会上提到了医保基金亏空2亿的严峻形势,詹积富让卫生部门写出两年内解决医保基金亏空的方案,而卫生部门按照之前处理问题的惯性,把亏空额按比例分配给全市22家公立医院。詹积富打回了这份报告,告诉他:“这种办法行不通,要设计一个新的机制。”

很快,大家都知道了詹积富的葫芦里卖的什么药——第一步,先拿药价虚高开刀。而拿药价虚高开刀,在当时的大环境下,也就是拿药品回扣和医药代表开刀。

每年的省药品采购,各市分批次确标。2012年,三明市直接跟了福建省第八批药品招采目录的漳州标,选用的药品价格都较高。詹积富向省招标办要求三明要重新确标,被省招标办驳了回来。


2012年3月,詹积富让医改办于修芹、张荃钦等人,直接筛选了每月医院使用金额最高的129种药品,进行重点监控。2012年4月20日正式实施药品重点监控目录后,5月份仅仅一个月的时间,全市药品使用金额骤减1600多万元,占整个三明市月用药金额的20%多。

这129种个药品品种的监控使用,是三明医疗系统疾风骤雨的开始。懂药的人无一不知,这些都是“大回扣”品种。涉及到上亿的金额、几十个厂家和医院,无数个医药代表和医生的利益。

詹积富先找大回扣品种的医药代表们约谈。一个医药代表接到电话后,慌张地回应:“市长,我知道你的意思,我去外地了,没时间,我不做了就是了。”

然后他召集医院院长们开会:“过去错误的制度,使得医院必须逐利才能生存,也使得院长、医生处于被动拿回扣。”与此同时,詹积富带领医改办的人和市检察院的人商量,一边要“抓典型”,一边还要保护医生。他们设计了一个“廉政账户”方案,让医生们往这个廉政账户上缴回扣款。

2013年春节,那年的冬天格外寒冷,三明市清流县一家医院的院长根本没心情过节,匆忙来到市里找三明卫生局的领导。他所在的医院一共有60多个医生,有20多个医生被调查。他不断诉苦:“这怎么办,医院关门得了。”这时,廉政账户起了作用,最终只有一名骨科主任因收受了50多万元的回扣被移交司法机关。

随后的一年时间内,三明医疗领域的反腐一直在进行。2013年下半年,三明市政协原副主席、第二医院原院长吕凯明也被调查,最终判刑。这时,大家才意识到,这次三明医改是动真格的了。

虽然院长和医生们不敢公开反对,但因为不能拿回扣,心中存在不满。而且一些医药代表故意制造三明医生跑掉、没药用、医疗质量下降等谣言。


那时的他们并不知道,几个月之前,詹积富早已联合省、市财政部门紧锣密鼓地部署三明医改最重要的一个环节——“腾笼换鸟”,提高医疗服务价格,实行院长、医生年薪制,大幅度提高医务人员的阳光收入。




财政精准核算是改革成功的保障




2007至2011年间,詹积富任福建省药监局副局长时,在省财政局、物价局等部门交到了一些志同道合的好友。这些人在日后的三明医改中起到了积极的帮助作用。

听说詹积富回三明主抓医改,省物价局副局长赖碧涛、省财政厅社保处处长余增长很兴奋,对詹积富说:“这是我们在省里一直想做的事,只是没有能力做。”他们达成了一个共识:三明医改要成功,只砍药费远远不够,“腾笼换鸟”需要做一个系统性的财政测算模型,必须要有精准的财政核算,改革才能成功。

于是,詹积富聘请余增长为三明市深化医药卫生体制改革工作的首席顾问。在三明医改正式实施前,他们花了4、5个月的时间,把22家公立医院三年以来的各种财务报表全部收集,做了近50份的各类分析报表,将全市的公立医院家底全部摸清。在此基础上,三明市推出了公立医院综合改革的实施方案。


方案实施前,余增长带着他的助手,专程到三明市财政局,关起门来听汇报,核实数据。而后,就即将推出的改革措施,带着助手到市第一医院、沙县医院、沙县中医院等几家不同级别的医院,听取院长们的意见。并将基层反映的情况跟詹积富报告,在大会部署时,给参会人员鼓劲。

2012年,福建省要取消公立医院15%的药品加成,实行零差率,医院来自药品的收入一降再降。詹积富决定趁这个机会,逐步提高几十年不变的“医疗服务价格”。既要弥补医院实行药品零差率带来的损失,又不能增加老百姓的负担,分寸很难把握。例如,中部某省当时在中国率先调高部分医疗服务价格,涉及到了血透项目,多位血透病人上访,导致这项改革夭折。


2013年2月1日,三明第一次医疗服务价格调整,只调了80个,体现医生劳动价值的部分率先提高:主任医生的诊疗费由原来的5元挂号费,调高到25元。

在几千种医疗服务项目中,80个不多,但调整长期以来从未变化过的医疗服务价格,却开创了医疗服务价格调整的先河。2012年底,经过三明市财政部门反复测算后,80项服务价格最终确定。


但三明市不是医改的试点城市,并无定价权,医疗服务价格调整最终确定,需要经过省物价局和卫生厅的批准。詹积富亲自将报告送省物价、卫生部门批准。改革至今的七年时间里,三明市医疗服务价格已调整七次,多达数千项。

从三明市公立医院综合改革启动的那个月开始,每一个月三明公立医院的报表、统计数据,余增长都很关注。他惊喜地发现,改革后,医院的数据和原来设计的模型没有偏离多少,基本一致。在第4个月的数据出来之后,余增长忍不住写了三明改革的材料,汇报到了财政部社会保障司。

不久后,财政部社保司司长给余增长打电话,说对三明医改印象深刻,告知财政部在做群众路线教育实践活动,司里需要选一个点,让余增长整理一份详细的材料。

恰好,在2013年9月,财政部派人到三明调研。调研了3天后,写了一份比较长的有关三明公立医院改革的调研报告。回到财政部后,社保司以“三明医改可复制可推广”为题,向部领导报告了三明医改的情况,受到部领导的重视。

2013年12月24日,经财政部领导签发,财政部在第40期的《财政简报》上以“ ‘医疗、医保、医药’三医联动三明市向公立医院综合改革要红利”为题,全面介绍了三明市改革情况。这期简报随后分送中央各部委和各省市,影响巨大。

碰巧的是,就在简报签发前后,国务院举行医改有关的会议,社保司副司长参加会议,提前打印了6份第40期的《财政简报》,在会议上呈送给国务院领导,国务院领导对其作出批示。这就促成了文章开头那一幕。


2014年2月中旬,躺在病床上的邓本元听说刘延东要来三明考察的消息,非常激动,觉得来了“救星”——三明医改不会终止了。

2014年2月21日,国务院副总理刘延东到了三明,她随机挑选医院去进行调研。据有关人士透露,当时,刘延东对三明医改的成效也是半信半疑,所以讲话稿迟迟没有定调。而正是这次调研,最终改变了三明医改的命运。




一场三个半小时的汇报




尽管三明医改得以继续进行,尽管得到三明市党政一把手的全力支持,但三明医改团队,还是感到一种深深的孤独感。

2014年下半年,财政部通知詹积富、余增长等人到北京汇报医改工作。汇报前,财政部社保司的司长提醒他们,你们一定要控制好时间,部长很忙。这一场汇报,却整整持续了三个半小时。


余增长回忆,当时财政部部长楼继伟一直让他们说下去,他一直静静的听,很少插话。最后,楼继伟对三明医改给予充分肯定。

会议结束后,财政部社保司的司长跟他们讲:“今天你们和部长汇报,打破了财政部多年惯例。部长能够静静地听三个多小时,还给了很高的评价,很难得。”

后来,财政部部长楼继伟和国家卫计委主任李斌联名写信给党中央,建议推广三明经验。

随后,三明医改得到了党中央、国务院充分肯定。2016年2月23日,在中央全面深化改革领导小组第二十一次会议上,习近平总书记听取了福建省三明市关于深化医药卫生体制改革情况汇报……

这就是三明医改由来自地方的自主实践,逐渐被高层发现,成为顶层设计的故事。











为敢于改革者担当




2016年前后,在国务院举办的医改专家会议上,熟知三明改革的专家、官员们都在议论,三明医改成功推广的概率是万分之一,是在特殊时期、遇到特殊的人,才能做成的一件事。由下面一根线一直连,连到天上了,才把这个事做成。只要其中有一个人没信心,这条线就断掉了。

三明医改的参与者们,从不同的方面复盘改革历程,每个人看到的景象都有所不同。

和詹积富一起共事的同事们,逐渐开始理解他。他们在不同的场合,遇到许多对詹积富不服气的人,总是为他辩护:“不管你们怎么想,我们对他很服气,哪有一个领导,医改前后上百个文件,都是自己亲自主导制定的?”


每当他们听到一些官员在讲自己主抓的项目时,磕磕巴巴念演讲稿,他们嗤之以鼻:“一看就不是自己亲自参与的,自己亲自参与的事情,讲几个小时都停不下来的。”他们认为,如果没有詹积富的情怀信念、敢于担当,三明医改很难启动并坚持下来。

在三明医改中感受到巨大压力,也获得最多赞誉的詹积富,不断强调,当地党政一把手的坚定支持,才是三明医改最重要的保障。在一些有医疗领域人士参加的座谈会上,他也口无遮拦:“如果当地一把手不支持改革,你们就不要做,根本做不动的。”

詹积富自觉幸运的是,三明市前后两任市委书记、市长都是改革坚定的支持者, 而他自己不过是一个“施工队长”。


2013年2月6日,杜源生接任三明市市长。2016年,在邓本元调任福建省委副秘书长后,杜接任三明市委书记。他是从基层一步步干起来的,做事大胆,敢于担当。三明医改的绝大多数政策,是在杜源生到来之后出台的。


其中,三明医改第一个从体制上动刀子的改革——2013年6月,三明市将城镇居民医保和新农合合二为一,成立了医疗保障基金管理中心,并将城镇职工医保一并归入管理,就是在杜源生的支持下,突破部门之间的博弈和阻力开展的。2016年,也是在杜源生的拍板下,三明市医疗保障局成立,这也是如今的全国医保系统的雏形。

邓本元、杜源生二人都对詹积富极度信任,从不插手和过问。杜源生更有一句名言——“以不研究的方式来支持医改、放手改革,为敢于改革者担当”。这就让詹积富这种个性极其鲜明的人,能大胆去闯、大胆去试。

2018年,三明医改的内外环境逐渐宽松。不幸的是,这一年,55岁的邓本元在车祸康复后,又罹患重病。詹积富记得,2018年9月20日左右,身体已经非常虚弱的邓本元让詹积富到家中聊天。


在2个小时的谈话中,邓本元对詹积富说:“三明医改这些年顶住压力闯过来是非常艰难,一定要坚持干下去,党中央国务院都已经充分肯定了,孙春兰副总理、尤权书记和省委省政府一直关心、支持三明医改,国家医疗保障局和全国各地医保局也成立了。当然今后肯定还有阻力,但会越来越小……”

那一天,詹积富感觉邓本元的精神状态尚可。但一周后,邓本元病情急剧恶化,2018年11月20日,医治无效去世。那两个小时,成了詹积富与邓本元最后一次面对面的深聊。

如今,从福建省医保局重回三明市任人大主任的詹积富,每当和取经者们谈到三明医改的历史时,总是会提到并想起邓本元,想起当年医改开始时,两人第一次谈话。“他是个好书记,我的好战友!”詹积富说,这让人差点产生错觉——同为60后的他们,其实从未亲历战争。

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