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信息不通、药品不同……医联体下转的患者基层接得住吗?


编者按:作为分级诊疗的重要抓手,医联体一直以来都被寄予厚望。在2020年医联体建设工作即将交上阶段性答卷的时间节点,健康界以医联体模式中具有代表性的城市医疗集团为蓝本,从人才培养、服务能力、章程建立等方面着手,为读者剖析医联体建设现状。

《招不上来、沉不下去……谁是医联体发展解铃人》为该系列第一篇,从城市医疗集团内人员现状出发,试图厘清基层医疗卫生机构人才培养脉络。

本篇为该系列第二篇,将从城市医疗集团内资源共享、信息互通、药品同质三方面刻画基层医疗卫生机构新面貌。


据国家卫生健康委数据显示,2015年我国诊疗人次为76.99亿次,其中30.84亿次发生在医院,43.42亿次发生基层医疗机构。同年住院21054万人次,其中16087万人次发生在医院,4307万人次发生基层医疗机构。

由数据可见,彼时大医院门庭若市,基层医疗机构明显不是首选。

为了扭转这一局面,2015年9月,国务院办公厅出台《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》,对于分级诊疗制度建设工作进行了部署。

2017年4月,国务院发布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》,要求到2020年,形成较为完善的医联体政策体系,使医联体成为服务、责任、利益、管理共同体,区域内医疗资源有效共享,基层服务能力进一步提升,有力推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

“患者自己不愿转,上级医院不想转。”国家卫生健康委卫生发展研究中心曾进行抽样调查,结果显示70%以上患者和医务人员认为影响患者向下转诊的主要因素包括:基层医疗卫生机构技术水平有限、患者习惯大医院就医和基层医疗卫生机构药品缺乏。

日历即将翻到2020年,这些散落在“分级诊疗”之路上的“绊脚石”清理好了吗?

资源共享接患者

车位难求是不少大医院管理者都面临的“头疼事”。这几年,作为基层医疗机构负责人的栾立敏,也会被同样的难题困扰。

他所在的江苏省镇江市黎明社区卫生服务中心,是镇江市医疗集团的成员单位。而停车难困扰的“始作俑者”,源于近年来镇江对分级诊疗的探索。

镇江医改肇始于1994年开始的城镇职工医疗保障制度改革。

镇江市医疗集团党委书记、理事长、院长邵教告诉健康界,当时镇江从医疗保障制度切入,进行系统性的改革,“到2005年,城镇职工医疗保障制度改革十年的时候,我们发现,基层医疗机构的门急诊总量和住院率都呈下降趋势,当时,我们基层门急诊总量大概只有全市的门急诊总量的35%,很多社区卫生服务中心的床位使用率都不到30%。”

“从那时起,我们开始做分级诊疗。”邵教回忆说, “强制守门人”制度的建立是契机。起初镇江选定了11个慢病病种,要求高血压、糖尿病、慢性前列腺增生3种慢性疾病患者必须到基层去管理。在“强制守门人”制度实施同时,首先,配套相应“降低患者负担”政策。在2005年底,镇江的社区卫生服务机构就实行了药品零差率、提高社区就诊报销比例等政策,降低病人负担,推动病人向基层转诊;其次,配套相应“提升基层医务人员积极性”政策。镇江市医保部门对于慢病使用按病种、按人头付费的方式进行单独结算,并且这笔费用单独支付,而不在预付的基层总额中,以提升基层医疗机构的人员积极性,夯实“强制守门人”制度。

有了经济支撑,能力也要有保证。对于管理慢病患者的基层医生,镇江市制定了一套绩效考核方案,提升他们的服务能力和业务水平。

健康界了解到,作为新一轮医改试点城市,镇江从2009年开始以医疗集团的形式进行医疗服务体系的重构,从城市的三级医院到二级医院、专科医院,再到基层社区卫生服务中心和站,形成了纵向联动的城市医疗集团。此外,镇江还将公共卫生服务的两边——疾控中心和120,统筹到集团中协调发展,随后又吸纳了一部分社会资本举办的护理医院、专科医院,同步接受集团的优质资源辐射。

在基层医疗机构进行慢病管理过程中,常见的一个“难题”是,当一些患者的监测指标出现波动时,如何确保患者迅速得到及时而准确的诊治。“我们要把专科医生沉到基层,跟基层的全科医生一起对这些病情发生变化的病人进行会诊,调整治疗方案。”邵教说。

镇江市医疗集团内的全—专联合门诊应运而生。联合门诊中遇到病情较为严重的患者时,可以及时向上转诊,相对不严重的可以在基层及时解决,这很大程度上提升了治疗的可及性和患者获得感。同时,医疗集团内核心医院的专家还会定期在社区卫生服务中心出诊,让百姓在辖区内就能挂上专家号。

让黎明社区卫生服务中心“热闹”不输大医院的,还有集团为解决急慢分治,而建立的康复联合病房。

在集团内,该中心和镇江市第一人民医院共同建立了康复联合病房,主要收治脑出血、脑梗、骨折术后等病情相对稳定的非急性期患者,后者下派医生在中心工作,医院骨科、神经内科的主任医师每周都会到社区医院来查房,解决疑难问题。这减轻了镇江市第一人民医院床位压力的同时,也盘活了基层医疗机构的资源。

住在康复联合病房的李先生,今年8月因脑出血昏迷被送到镇江市第一人民医院,治疗半个多月后,他被转到黎明中心联合病房进行后续的康复治疗,“离家近,大夫态度也好,每个月费用也比第一人民医院低不少,我们很满意。”李太太对健康界表示。

镇江市卫生健康委的数据显示,2018 年全市基层门急诊就诊比例上升了 2.54 个百分点,基层管理的慢性病人数稳中有升;共有 56 家基层机构开设了 104 个全专联合门诊,接诊 9.9 万人次;建成康复联合病房 20 家,收治下转康复期病人 1049 人次。“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的就医格局逐步形成。

信息共享认结果

2019年11月13日正好是62岁的李女士复查的日子,因为行动不便,李女士选择离家较近的黎明社区卫生服务中心复查,但为她看片子的却不是中心的医生,而是位于3公里外镇江市第一人民医院的专家。

为了满足周围居民诊疗及康复需求,中心购置了CT、DR、乳腺钼靶等设备,因缺乏影像科诊断医师,中心将影像诊断的业务打包给了集团影像诊断中心,每年支付相应的服务费用。对病人而言,检查在社区,执行社区收费标准,但提供诊断的是三甲综合医院的专家。

“这充分体现了医疗集团整合资源的效果。”邵教表示,基层医疗机构想要出具影像诊断报告,至少要配备能够出报告诊断医师和审核医师,因为执业门槛限制,这部分专业人员在基层很多地方都“可遇不可求”,而将业务打包给集团后,由集团影像诊断中心及时阅片审核,诊断结果在集团内部还能互认,极大的节约了医疗资源。

2019年5月,国家卫生健康委、中医药管理局联合印发《城市医疗联合体建设试点工作方案》,提出要完善城市医联体运行管理机制,推动医联体资源整合共享。

方案明确,鼓励由牵头医院设置或者社会力量举办医学影像、检查检验、病理诊断和消毒供应等中心,为医联体内各医疗机构提供同质化、一体化服务。在保障医疗质量前提下,推进医联体内不同级别、类别医疗机构间检查结果互认,减轻患者就医负担。

“尝鲜”这只“螃蟹”的,不止镇江一地。

依托卫生信息化建设,2013年底,上海崇明建成了影像、临床检验、心电3个诊断中心。其中,影像和诊断心电中心,分别实现了社区拍片和心电图采集、医联体核心医院读片诊断的区域协作; 临床检验中心,实现了社区标本采样,集中送至医联体核心医院统一完成检验、统一出报告的区域协作。

诊断中心运行以来,提供放射诊断29.78万人次、检验诊断96.52万人次,心电诊断35.67万人次。三个诊断中心在提高检验检查质量的同时,实现检验和检查结果区域内互认,降低百姓就医负担,方便百姓就医。

为了推动信息互通共享,山东日照建立了全民健康信息平台,上线“健康日照”手机app,推行电子健康卡“一卡通用”。以居民电子健康档案为核心,全市统一部署基层HIS、基本公共卫生、家庭医生签约信息系统。

而在深圳市罗湖医院集团院长孙喜琢看来,资源共享的中心建设更是集团运营“外扩”的一个抓手。今年4月,深圳市卫生健康委批复了罗湖医院集团临床检验、消毒供应中心建设,在为集团内部提供同质化服务的同时,还可以作为收入单元来运营管理。

具体来讲,罗湖医院集团的检验中心并不设于罗湖区,而是位于龙岗区,占地面积约4500平方米,面积、设备都处于深圳市领先水平。同时,检验中心结合实际情况开发了信息系统,设计了满足罗湖医院集团内40多个机构检验需求的标准化流程。

据孙喜琢介绍,罗湖医院集团每天安排10个班次的物流配送,把各个机构的检验样本送到检验中心,检验结果以电子信息形式返回给各个机构。目前该检验中心不仅仅为医院集团内部提供检验服务,也对周边的基层医疗服务机构开放,预计今年将会为集团带来4.5~5亿元收入。

药品同质管慢病

“候诊1小时,开药5分钟。”“老糖友”张艳经常和别人打趣自己的就医经历。从3年前确诊糖尿病,就一直在三甲医院复诊拿药的她最近面临着一个难题,大医院的“开药”门诊取消了,在基层医疗机构又买不到她之前所用的同厂药品,她每次不得不去医院正常挂号,候诊,最终只为开几盒药。

对于长处方服务,早在《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》就有提及,今年4月24日,国家卫生健康委公布的《关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》中更是要求各地将签约服务纳入基层医疗机构考核,大力推广长期处方服务,为患有慢性病的签约居民开具4至8周的长期处方,减少其往返医院次数,有条件地区为确有需求人群提供上门服务。

但这又带来了上下药品不同质的新问题。

为了切实将慢病患者留在基层,在药品种类上,深圳在逐步实现社康中心与上级医疗机构的用药衔接。

健康界从深圳市卫生健康委获悉,以罗湖医院集团为例,通过整合罗湖医院集团内各医院用药目录,社康药品目录从之前的500多种增加到1380种,并与辖区三级医院慢性病药品目录逐步实现同品规、同品牌,从而满足基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗用药需求。

此外,为了引导“基层首诊”,在药品价格上,居民到社康中心开药还能打七折。以国家集中采购中选药品为例,今年3月底,深圳市公立医院执行国家药品集中采购和使用试点工作后,高血压患者常用的一种降压药价格由每片之前的3.95元降低至0.15元,在社康打七折后,每片只需支付0.105元,按每天一片就算,一年只需38.3元。

孙喜琢表示,罗湖药事服务工作能下沉,还得益于医联体内人财物的紧密联系。

健康界了解到,在罗湖医院集团内部设置了统一的药师队伍,设立总药师,并建立统一的医联体药学中心,由总药师牵头,负责药品的遴选采购慢性病的用药管理等工作。集团内部统一用药目录衔接,增设基本药物使用管理绩效指标,5家医院30家社康中心需从总目录中选取药品,社康中心也可以开到患者需要的用药,即使社区没有,药学中心也可根据需求进行配置,在24小时内送药上门。

同时,要实现医联体上下衔接、药事服务同质化,信息化手段必不可少。智能审方可以保障社区用药安全性,智能调配系统和智能核对系统保障药品调剂安全,4G移动临床药师查房系统对医嘱进行实时干预,反馈,最终形成闭环药物干预系统管理。

“统一管理,统一标准,临床药师下沉到社区,智能系统实时监控是罗湖医院集团将药事服务下沉到基层的秘诀。”孙喜琢表示。

打通内部“堵点”的种种努力也得到数据的印证。据国家卫生健康委副主任王贺胜在2019年6月举行的国务院政策例行吹风会上介绍,2018年,全国医疗机构双向转诊患者1938万例次,其中上转患者1235万例次,同比减少15%,下转患者883万例次,同比增加83%,首次出现“上转减少、下转增加”的变化。

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